Uredno vođenje zdravstvene dokumentacije i evidencija jedan je od ključnih uslova za pružanje zdravstvene zaštite i predstavlja osnov za funkcionisanje integrisanog zdravstvenog informacionog sistema.
Zdravstvena dokumentacija i evidencije imaju brojne, veoma važne funkcije, te služe, ne samo za praćenje zdravstvenog stanja pacijenta, već i za praćenje i proučavanje zdravstvenog stanja stanovništva, faktora rizika iz životne sredine, resursa u oblasti zdravstvene zaštite, za unapređenje kvaliteta i finansiranje zdravstvene zaštite, sprovođenje statističkih i naučnih istraživanja, informisanje javnosti, izvršavanje međunarodnih obaveza u oblasti zdravstva, kao i za razvoj sistema zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja. Posebna pažnja posvećuje se rukovanju medicinskom dokumentacijom, imajući u vidu da ona sadrži podatke koji bi trebalo da uživaju najveću zaštitu.
Iako propisi predviđaju visok stepen zaštite medicinske dokumentacije, u praksi nisu retki slučajevi kada dolazi do zloupotrebe, ili češće, do slučajne greške prilikom rukovanja medicinskom dokumentacijom.
Tako, u praksi često imamo sledeće situacije:
- dostavljanje medicinske dokumentacije pogrešnom pacijentu, zamenom papira prilikom predaje;
- slanje medicinske dokumentacije na pogrešnu email adresu;
- zamena podataka prilikom izrade medicinske dokumentacije (primer: pacijent dobije dokumentaciju sa svojim ličnim podacima ali sa rezultatima drugog pacijenta, što izaziva zabludu u pogledu zdravstvenog stanja, tako da lice koje je potpuno zdravo misli da ima tešku bolest, i obrnuto, što može dovesti do teških posledica).
U skladu sa Zakonom o zdravstvenoj dokumentaciji i evidencijama u oblasti zdravstva („Službeni glasnik RS“, br. 123/2014, 106/2015, 105/2017, 25/2019 – dr. zakon), sve zdravstvene ustanove, privatna praksa kao i druga pravna lica dužni su da vode zdravstvenu dokumentaciju i evidencije, na način i po postupku kao i u rokovima utvrđenim zakonom, što predstavlja sastavni deo njihovog stručno-medicinskog rada.
Šta je u stvari medicinska dokumentacija?
To je svaki dokument koji sadrži zapažene, merljive i ponovljive nalaze dobijene prilikom pregleda pacijenta, kao i laboratorijske i dijagnostičke testove, procene ili dijagnostičke formulacije. Medicinska dokumentacija hronološki beleži brigu o pacijentu, podržava dijagnostiku ili razloge posete zdravstvenoj ustanovi, potkrepljuje preventivne postupke, skrining, postupke lečenja i precizno ih dokumentuje. S obzirom na to da je medicinska dokumentacija i sudsko-medicinski dokument, ona mora biti potpuna, tačna i dostupna. Takođe, ona predstavlja i grupu sredstava za usklađeno evidentiranje i prikupljanje podataka o događajima i aktivnostima u sistemu zdravstvene zaštite.
Medicinska dokumentacija neizostavno u sebi sadrži i podatke o ličnosti, a to je svaka informacija koja se odnosi na fizičko lice, bez obzira na oblik u kome je izražena i na nosač informacije (papir, traka, film, elektronski medij), nevezano za to po čijem nalogu, u čije ime, odnosno za čiji račun je informacija pohranjena, datum nastanka informacije, mesto pohranjivanja informacije, način saznavanja informacije (neposredno, putem slušanja, gledanja i sl., odnosno posredno, putem uvida u dokument u kojem je informacija sadržana i sl.) i bez obzira na drugo svojstvo informacije.
Podaci o ličnosti koji su sadržani u medicinskoj i zdravstvenoj dokumentaciji, obrađuju se u skladu sa načelima zaštite podataka o ličnosti, a to pretpostavlja zakonitu, primerenu i srazmernu obradu podataka o ličnosti, koji moraju biti tačni, ažurni i na odgovarajući način zaštićeni od gubitka, uništenja, nedopuštenog pristupa, promene, objavljivanja i svake druge zloupotrebe. Podaci iz medicinske dokumentacije pacijenta predstavljaju naročito osetljive podatke o ličnosti. Iz tog razloga, zdravstvene ustanove, privatna praksa i druga pravna lica, dužni su da prikupljanje i obradu podataka o ličnosti pacijenta vrše na način kojim se obezbeđuje ostvarivanje prava na privatnost i prava na poverljivost podataka o ličnosti, u skladu sa zakonom kojim se uređuju prava pacijenata i zakonom kojim se uređuje zaštita podataka o ličnosti.
Zdravstvene ustanove, privatna praksa i druga pravna lica, kao i nadležni zdravstveni radnik, odnosno zdravstveni saradnik i drugo ovlašćeno lice, koji vode medicinsku dokumentaciju i evidencije, dužni su da čuvaju medicinsku dokumentaciju i evidencije pacijenata od neovlašćenog pristupa, uvida, kopiranja i zloupotrebe, nezavisno od oblika u kome su podaci iz medicinske dokumentacije sačuvani (papir, mikrofilm, optički i laser diskovi, magnetni mediji, elektronski zapisi i dr.).
Ko sve ima pravo uvida u medicinsku dokumentaciju?
Zakon o pravima pacijenata („Službeni glasnik RS“, br. 45/2013, 25/2019 – dr. zakon) propisuje da pacijent ima pravo uvida u svoju medicinsku dokumentaciju. U slučaju kada je pacijent dete, odnosno lice lišeno poslovne sposobnosti, pravo uvida u medicinsku dokumentaciju ima zakonski zastupnik, osim u slučaju deteta, koje je navršilo 15 godina života i koje je sposobno za rasuđivanje, koje ima pravo na poverljivost podataka koji se nalaze u njegovoj medicinskoj dokumentaciji. Dete, koje je navršilo 15 godina života i koje je sposobno za rasuđivanje, ima pravo uvida u svoju medicinsku dokumentaciju. Nadležni zdravstveni radnik, i pored zahteva deteta da se informacije o njegovom zdravstvenom stanju ne saopšte njegovom zakonskom zastupniku, dužan je da u slučaju ozbiljne opasnosti po život i zdravlje deteta, informacije o njegovom zdravstvenom stanju saopšti njegovom zakonskom zastupniku.
Članovi uže porodice pacijenta samo izuzetno imaju pravo uvida u medicinsku dokumentaciju svog člana porodice, i to ako su ti podaci od značaja za njihovo lečenje. Nadležni zdravstveni radnik može saopštiti podatke o zdravstvenom stanju pacijenta punoletnom članu uže porodice, i u slučaju kada pacijent nije dao pristanak na saopštavanje podataka o svom zdravstvenom stanju, ali je saopštavanje tih podataka neophodno radi izbegavanja zdravstvenog rizika za člana porodice.
Iz svega navedenog možemo izvesti zaključak da, i pored stroge zakonske regulative i propisanih kaznenih mera za kršenje zakonskih odredaba, postoji veliki broj mogućnosti za povredu prava na zaštitu ovih poverljivih podataka. U takvim situacijama, pacijenti se neretko odlučuju da zaštitu svojih prava ostvare pred sudom, potražujući određeni novčani iznos na ime naknade materijalne i nematerijalne štete. Zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse kao i druga pravna lica koja rukuju medicinskom dokumentacijom, svesni svoje odgovornosti, često se odlučuju na zaključenje sudskih i vansudskih poravnanja, kako bi izbegli dodatne sudske troškove.